A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu, por unanimidade, que a Sul América Companhia de Seguro Saúde deve custear integralmente a cirurgia bariátrica de um paciente diagnosticado com obesidade mórbida. A negativa de cobertura, baseada no suposto descumprimento de critérios da ANS, foi considerada abusiva pelo colegiado.
O caso
O paciente, beneficiário do plano de saúde, recebeu indicação médica para três procedimentos: gastroplastia, gastroenteroanastomose e enteroanastomose, devido a um quadro grave de obesidade mórbida, com IMC acima de 35 kg/m² e comorbidades como refluxo, diabetes, esteatose hepática e lombalgia.
Mesmo com a recomendação clínica expressa, a operadora negou a cobertura, alegando que o paciente não havia passado por tratamento clínico prévio por dois anos, conforme exigido pela Diretriz de Utilização nº 27 da ANS.
Na primeira instância, a juíza Luciana Bassi de Melo reconheceu o direito do autor, destacando que ele atendia aos critérios clínicos exigidos e que a prescrição médica deveria prevalecer.
A decisão do TJ/SP
Ao analisar o recurso da Sul América, nos autos do Processo nº 1001556-49.2022.8.26.0228, o desembargador Emerson Sumariva Júnior confirmou a sentença, ressaltando que:
- A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o paciente contra cláusulas abusivas.
- A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição médica, viola os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade.
- A ANS não pode restringir direitos já garantidos por lei, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde.
- A ausência de prestador habilitado na rede credenciada justifica o reembolso integral do procedimento feito fora da rede.
O relator também citou a Súmula 102 do TJ/SP, que afirma ser indevida a recusa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, quando há indicação médica expressa.
Importância da decisão
Para o advogado Leo Rosenbaum, que atuou na defesa do paciente, a decisão reforça a jurisprudência consolidada do TJ/SP: “Trata-se de um precedente essencial para assegurar o acesso efetivo à saúde. Em casos como o da obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica não é apenas um tratamento, mas uma medida de preservação da vida e da dignidade do paciente.”
Essa decisão reafirma um ponto central: planos de saúde não podem se sobrepor à indicação médica nem usar normas administrativas para negar tratamentos necessários. O que está em jogo é o direito fundamental à saúde e à vida.
